Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Olkuszu uprzejmie informuje, że wzorem poprzednich lat powiat olkuski będzie kontynuował w 2019r. realizację pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” – finansowanego ze środków PFRON.
Zarząd PFRON przyjął dokument pn. Kierunki działań oraz warunki brzegowe obowiązujące realizatorów pilotażowego programu „Aktywny samorząd” w 2019 roku. Z pełną treścią tego dokumentu oraz streszczeniem jego głównych założeń, warunkami dofinansowania (wysokość, zasady, udział własny), można zapoznać się na witrynie internetowej PFRON
pod adresem:
Kierunki działań oraz warunki brzegowe obowiązujące realizatorów pilotażowego programu akty 2
Wznowienie dofinansowań do zakupu wózka elektrycznego
W dniu 17 lipca 2019r. został zmieniony załącznik do uchwały nr 49/2019 Zarządu PFRON pn. ,, Kierunki działań oraz warunki brzegowe obowiązujące realizatorów pilotażowego programu „Aktywny samorząd” w 2019r. Został w nim aktywowany Obszar C, Zadanie nr 1, odnoszący się do dofinansowania do zakupu wózka elektrycznego. Poniżej można wydrukować wniosek wraz z załącznikami, który należy złożyć do 30 września 2019r.
Informacja prasowa – Wznowienie dofinansowań do zakupu wózka elektrycznego
Zachęcamy do zapoznania się z Programami realizowanymi przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
Zasady i załączniki:
Przystąpienie do SOW
Powiat Olkuski w dniu 28.06.2019r. zawarł z Państwowym Funduszem Osób Niepełnosprawnych Porozumienie w sprawie przystąpienia do Systemu SOW . Celem Porozumienia jest rozwój e – usług w administracji publicznej oraz usprawnienie składania wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON przez Osoby Niepełnosprawne.
UWAGA :
Od 12 września 2019r. będzie można aplikować elektronicznie wnioski dotyczące Modułu II.
Modyfikacje dokumentu pn. ,, Kierunki działań (…) w 2019r. obejmują możliwość zwiększenia naliczenia dodatku dla studentów i pozostałych adresatów pomocy w module II, na porycie innych kosztów kształcenia – o 800 zł z tytułu posiadania podpisu elektronicznego lub Profilu Zaufanego na platformie ePUAP – i złożenia wniosku o dofinansowanie w formie elektronicznej w dedykowanym systemie przygotowanym przez PFRON. Tego typu zachęta została przewidziana, by osoby niepełnosprawne zaczęły w pełni korzystać z dobrodziejstwa cyfryzacji, która rozwija, pozwala edukować i zdobywać nowe możliwości, a co najważniejsze – pozwala znakomicie lepiej gospodarować czasem przeznaczonym na naukę. Jest także zgodna z orientacją administracji państwa na usługi cyfrowe.
Zarządzenie nr 20.2019 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Olkuszu z dnia 14.05.2019r.
W sprawie wprowadzenia zasad dotyczących wyboru, dofinansowania i rozliczania wniosków o dofinansowanie w ramach modułu I i II pilotażowego programu „Aktywny samorząd” realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Olkuszu
- Aneks nr 5 do Umowy w sprawie realizacji pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” – 30.04.2019
- Regulamin 2019
Moduły, obszary i zadania programu, które będą realizowane w 2019r.:
- Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, w tym:
- Obszar A – likwidacja bariery transportowej:
- Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu,
- Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu,
- Zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego,
- Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu,
- Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:
- Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych,
- Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania,
- Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku,
- Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami
w komunikowaniu się za pomocą mowy, - Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności,
- Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się:
- Zadanie nr 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym
- Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności,
- Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności,
- Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności,
- Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania,
- Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka;
- Obszar A – likwidacja bariery transportowej:
- Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, pobierających naukę w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także do osób mających przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi.
Termin przyjmowania wniosków:
- Wnioski w ramach Modułu I będą przyjmowane w terminie od 1 kwietnia do 31 sierpnia 2019r.
- Wnioski w ramach Modułu II będą przyjmowane w terminach:
- od 1 marca do 30 marca 2019r., dla wniosków dotyczących roku akademickiego 2018/2019,
- od 12 września do 10 października 2019r., dla wniosków dotyczących roku akademickiego 2019/2020,
- Za datę złożenia wniosku uważa się datę jego wpłynięcia do Realizatora, a w przypadku wniosków składanych drogą pocztowa, datę stempla pocztowego.
Więcej informacji na temat realizowanego programu można uzyskać na stronie internetowej: www.pfron.org.pl oraz www.pcpr.olkusz.pl lub pod numerem telefonu 32 643 39 41.
Harmonogram realizacji pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
Termin | Opis |
11.03.2019 | Termin złożenia wystąpienia przez samorząd powiatowy o przyznanie w bieżącym roku środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na realizację programu |
30.03.2019 | Termin zakończenia przyjmowania wniosków o dofinansowanie w ramach roku szkolnego/akademickiego 2018/2019 |
26.04.2019 | Termin zawarcia/aneksowania umowy w sprawie realizacji programu pomiędzy Realizatorem programu i Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych |
10.10.2019 | Termin zakończenia przyjmowania w 2019 roku wniosków o dofinansowanie w ramach roku szkolnego/akademickiego 2019/2020 |
04.12.2019 | Termin składania przez Realizatora programu dodatkowego zapotrzebowania na środki potrzebne na realizację programu (ostatni) |
15.04.2020 | Termin złożenia przez samorząd powiatowy sprawozdania z realizacji programu ze środków przekazanych w 2019 roku |
30.08.2020 | Termin rozliczenia środków finansowych przekazanych w 2019 roku na realizację programu – do tego dnia umowy dofinansowania zawarte pomiędzy Realizatorem programu a Wnioskodawcami powinny zostać rozliczone |
Więcej informacji na temat realizowanego programu można uzyskać na stronie internetowej: www.pfron.org.pl lub pod numerem telefonu 32 643 39 41.
DRUKI WNIOSKÓW NA DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU ,, AKTYWNY SAMORZĄD’’ OBOWIĄZUJĄCE w 2019r.
MODUŁ I
– likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową
OBSZAR A – likwidacja bariery transportowej, w tym :
Zadanie nr 1: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności( do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności , z dysfunkcją narządu ruchu
1. Wniosek o dofinansowanie dla osoby dorosłej
2. Wniosek o dofinansowanie dla osoby niepełnoletniej tj. dziecka/ podopiecznego
3. Załączniki:
1) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący wspólne gospodarstwo domowe
2) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący samodzielne gospodarstwo domowe
Zadanie nr 2: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
1. Wniosek o dofinansowanie dla osoby dorosłej
2. Załączniki:
1) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący wspólne gospodarstwo domowe
2) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący samodzielne gospodarstwo domowe
Zadanie nr 3: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego
1. Wniosek o dofinansowanie dla osoby dorosłej
2. Załączniki:
1) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący wspólne gospodarstwo domowe
2) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący samodzielne gospodarstwo domowe
Zadanie nr 4: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu
1. Wniosek o dofinansowanie dla osoby dorosłej
2. Załączniki:
1) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący wspólne gospodarstwo domowe
2) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący samodzielne gospodarstwo domowe
OBSZAR B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w
społeczeństwie informacyjnym, w tym :
Zadanie nr 1: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych
1. Wniosek o dofinansowanie dla osoby dorosłej
2. Wniosek o dofinansowanie dla osoby niepełnoletniej tj. dziecka / podopiecznego
3. Załączniki:
1) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący wspólne gospodarstwo domowe
2) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący samodzielne gospodarstwo domowe
3) zaświadczenie lekarskie – w przypadku dysfunkcji obu kończyn górnych
Zadanie nr 2: dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
1. Wniosek o dofinansowanie dla osoby dorosłej
2. Wniosek o dofinansowanie dla osoby niepełnoletniej tj. dziecka/ podopiecznego
3. Załączniki:
1) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący wspólne gospodarstwo domowe
2) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący samodzielne gospodarstwo domowe
Zadanie nr 3: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku
1. Wniosek o dofinansowanie dla osoby dorosłej
2. Załączniki:
1) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący wspólne gospodarstwo domowe
2) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący samodzielne gospodarstwo domowe
Zadanie nr 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności ( do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy
1. Wniosek o dofinansowanie dla osoby dorosłej
2. Wniosek o dofinansowanie dla osoby niepełnoletniej tj. dziecka/podopiecznego
3. Załączniki:
1) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący wspólne gospodarstwo domowe
2) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący samodzielne gospodarstwo domowe
Zadanie nr 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności ( do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
1. Wniosek o dofinansowanie dla osoby dorosłej
2. Wniosek o dofinansowanie dla osoby niepełnoletniej tj. dziecka/ podopiecznego
3. Załączniki:
1) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący wspólne gospodarstwo domowe
2) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący samodzielne gospodarstwo domowe
OBSZAR C– likwidacja barier w poruszaniu się, w tym:
Zadanie nr 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym
wniosek dor. zał. 21a
wniosek dzieci zał 21b
Załączniki:
dochód sam. zał. 23
dochód wspólny zał. 22
zaświadczenie lekarskie zał. C1
Zadanie nr 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności ( do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
1. Wniosek o dofinansowanie dla osoby dorosłej
2. Wniosek o dofinansowanie dla osoby niepełnoletniej tj. dziecka/ podopiecznego
3. Załączniki:
1) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący wspólne gospodarstwo domowe
2) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący samodzielne gospodarstwo domowe
Zadanie nr 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
1. Wniosek o dofinansowanie dla osoby dorosłej
2. Załączniki:
1) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący wspólne gospodarstwo domowe
2) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący samodzielne gospodarstwo domowe
W trakcie ubiegania się o pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości obowiązują dwie oferty
z niezależnych protezowni:
1. Wzór C3_O – Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy – C3
2. Wzór C4_O – Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy – C4
Prosimy, aby oferenci/wykonawcy – wystawcy ww. dokumentów korzystali z zamieszczonych formularzy/plików, wypełniając je w wersji elektronicznej. Po wydrukowaniu, dokument należy opatrzyć datą, pieczęcią i podpisem wystawcy. Powyższe wyeliminuje nieczytelność dokumentów oraz usprawni proces opiniowania wniosków i rozliczania udzielonej pomocy.
Zadanie nr 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na
III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności,
1. Wniosek o dofinansowanie dla osoby dorosłej
2. Załączniki:
1) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący wspólne gospodarstwo domowe
2) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący samodzielne gospodarstwo domowe
W trakcie ubiegania się o pomoc w w utrzymaniu sprawnosci technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości obowiązują dwie oferty z niezależnych protezowni :
1. Wzór C3_K – Specyfikacja i kosztorys protezy – C3
2. Wzór C4_K – Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy – C4
Prosimy, aby oferenci/wykonawcy – wystawcy ww. dokumentów korzystali z zamieszczonych formularzy/plików, wypełniając je w wersji elektronicznej. Po wydrukowaniu, dokument należy opatrzyć datą, pieczęcią i podpisem wystawcy. Powyższe wyeliminuje nieczytelność dokumentów oraz usprawni proces opiniowania wniosków i rozliczania udzielonej pomocy.
Zadanie nr 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób
z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania
1. Wniosek o dofinansowanie dla osoby dorosłej
2. Wniosek o dofinansowanie dla osoby niepełnoletniej tj. dziecka/ podopiecznego
3. Załączniki:
1) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący wspólne gospodarstwo domowe
2) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący samodzielne gospodarstwo domowe
OBSZAR D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka:
1. Wniosek o dofinansowanie dla osoby dorosłej
2. Załączniki:
1) oświadczenie o wysokości dochodów – wnioskodawca prowadzący wspólne gospodarstwo domowe
2) zaświadczenie o uczęszczaniu dziecka do przedszkola i odpłatności
UWAGA! ZMIANY W SPOSOBIE SKŁADANIA WNIOSKÓW NA MODUŁ II
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Olkuszu informuje, iż nastąpi zmiana w sposobie składania wniosków w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II (pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym). Wnioski będzie można składać w terminie od 12 września do 10 października 2019r w wersji papierowej wraz z odpowiednimi załącznikami lub w wersji elektronicznej z załącznikami w formie scanu, poprzez dedykowaną do tego celu platformę internetową SOW (System Obsługi Wsparcia) pod adresem:
Z tytułu złożenia wniosku w wersji elektronicznej, wnioskodawca może otrzymać dodatek do wysokości 800zł.
W celu złożenia dokumentów należy posiadać profil zaufany lub podpis elektroniczny. Aby uzyskać instrukcję utworzenia profilu zaufanego należy odwiedzić stronę:
https://www.gov.pl/cyfryzacja/profil-zaufany-ego-
https://obywatel.gov.pl/zaloz-profil-zaufany#scenariusz-przez-internet
Film informacyjny – jak założyć profil zaufany?
MODUŁ II
– pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, pobierających naukę w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także do osób mających przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi.
Aktualne druki wniosków
Załączniki
załącznik nr 1 – zaświadczenie z uczelni
załącznik nr 2 – zaświadczenie dla studentów zatrudnionych
załacznik nr 3 – dodatkowe oświadczenie i informacje do wniosku
załącznik nr 4 – zwiększenie dodatku o kryteria określone przez Realizatora
załącznik nr 5 – wymagane dokumenty i załączniki do wniosku
załącznik nr 6 – oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach w gospodarstwie domowym